腹腔镜胃癌D2根治术在进展期胃癌中的应用探讨(2)

　　 1.3.2 腹腔镜组行远端胃大部切除术28例，行近端胃大部切除术10例，行胃全切术12例。①远端胃大部切除术：患者气管插管全麻，取头低脚高仰卧位，术者应站立于患者左侧，采用五孔气腹法[3]。首先腹腔镜探测患者腹腔、盆腔，确定肿瘤部位，了解浆膜是否浸润；再利用超声刀沿横结肠边缘将大网膜切断，将胃翻起头一侧，使用血管夹将胃网膜左动静脉切断，清理周围淋巴结；然后剥离横结肠系膜前叶，彻底清理胰腺下缘及胰头表面淋巴结，待胃网膜右动静脉切断后清扫周围淋巴结；切断肝胃韧带并解剖十二指肠韧带，清理周围淋巴结，游离幽门下部及十二指肠，于上腹正中处做一5 cm的切口，胃从腹中切口提出，完成消化道吻合，放置引流管关腹。②近端胃大部切除术：首先同上法剥去横结肠系膜前叶，向左游离脾区，解剖胃网膜左动静脉，向右至大弯侧远端，保护胃网膜右血管，向上解剖游离胃底[4]；再沿肝下缘游离小网膜，分离腹腹段食管，解剖贲门，切断迷走神经，清扫周围淋巴结 [5]；最后上腹正中切一长约5 cm的切口，将胃体提出腹腔切除病发灶，并吻合食管胃，常规放置引流管。③全胃切除术：腹腔镜下探测、清扫下部淋巴结与远端胃大部切除术操作方法一致，并在腹腔镜下利用闭合器切割十二指肠球部，游离处理血管，清扫周围淋巴结；取上腹正中切一长约5 cm的切口，提出胃体切除贲门，切除全部胃体及周围淋巴组织[6]；最后吻合食管空肠，空肠取代胃的作用，食管空肠吻合口及肝下缘各放置引流管，关腹。
　　1.4观察指标
　　记录并比较术中、术后情况及术后并发症及病死率情况，主要包括术中出血量、手术时间、住院时间及术后胃肠功能恢复时间情况，比较术后吻合口出血、吻合口漏、腹腔感染、切口感染等发生率情况。
　　1.5统计学方法
　　所得数据应用SPSS 10.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　3讨论
　　近年来，日韩两国报道采用腹腔镜下行胃癌D2根治术近期疗效显著，不仅体现在术中出血量少、手术时间短、术后胃肠功能恢复快及缩短了住院时间、减少了患者的经济负担，而且具有术后切口愈合快、吻合口不易出血、瘘道不易形成、腹腔感染率低等优势，但两组患者手术后远期疗效相当，均存在病发灶转移或并发症诱发死亡。我国胃癌患者约90%以上病例明确诊断时癌变已处于进展期，内科放化疗已控制不住病情恶变，需及时有效的行胃切手术，但腹腔镜下胃癌切除手术解剖层面多，手术操作繁琐、复杂，扩大淋巴结清扫困难，市、县广泛推广难度较大，这就要求我们外科医师熟练掌握腹腔镜操作规范，做到得心应手，才能提高胃癌 D2根治术的成功率[7]。其实腹腔镜胃癌D2根治术与开腹手术相比，具有微创性、切口小、创伤少等优点，但存在视野少、清扫周围淋巴结不彻底等问题。
　　胃癌D2根治术为胃癌标准的手术方式，根治性手术是胃癌患者治愈的唯一途径，采用腹腔镜能充分切除原发灶及周围组织器官，能彻底清除胃周淋巴结，非接触完全消灭腹腔内脱落的癌细胞[8]，腹腔镜组术中出血量、手术时间、住院时间及术后胃肠功能恢复时间均少于/短于开腹组[9]；本研究中腹腔镜组术中出血量、手术时间、住院时间及术后胃肠功能恢复时间亦少于/短于开腹组，其中腹腔镜平均手术时间为（205.0±21.0）min，术中出血（78.5±10.5）mL，术后胃肠功能紊乱恢复时间需为（4.5±0.9）d，从近期疗效来看，腹腔镜手术相对于传统开腹手术具有明显的优势，能够有助于患者术后胃肠功能的恢复，减少手术对患者的创伤，且术后并发症更少。而在长期疗效中，有研究显示腹腔镜手术能够获得与传统开腹手术同等的长期疗效 [10]，提示下一步研究工作可采取进一步的跟踪随访，以比较分析两种术式的长期疗效。我们尝试性结合腹腔镜下多功能手术解剖器，利用其刮碎、钝切、吸引、电凝等功能，能更精细地游离、裸化血管，分离周围粘连，以保证术野的清晰，同时，操作方式更接近于开腹手术，有一定的推广价值。
　　腹腔镜胃癌手术与开腹胃癌手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，应遵循以下原则：①充分切除原发灶及羅患的周围组织器官，以保证足够的切缘；②彻底清扫周围淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落癌细胞。在此基础上，外科医师只要严格掌握手术适应证，手术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围，腹腔镜胃癌根治手术除了其微创的优势外，也能取得与开腹手术同样的治疗效果，有望成为胃癌的标准术式[11]。
　　随着腹腔镜技术的不断更新、提高，腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌也逐渐成熟，术后短期随访未发现肿瘤复发、转移，就短期疗效而言，腹腔镜手术达到了根治进展期胃癌的目的。本研究腹腔镜辅助下胃癌根治术对于进展期胃癌的治疗其安全性及有效性得到了充分的肯定，能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围及切缘长度，但远期疗效尚待进一步多国多中心的前瞻性对照研究及临床观察[12]。
　　综上所述，腹腔镜辅助下远端胃癌根治术治疗进展期胃癌，其安全性及有效性得到了充分的肯定，能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围及切缘长度，同时腹腔镜下胃癌D2根治术具有术中出血量少、手术时间短、胃肠功能恢复快及住院时间短等优势，而且术后并发症少，值得临床推广应用。

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