不同模式血液净化对ARDS的疗效评价(2)

　　监测患者血液净化治疗前及治疗3 d后动脉血气、呼吸机参数、生命体征及相关检查，计算出急性生理与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、氧合指数（PaO2/FiO2）和肺动态顺应性[Cdyn，潮气量/（气道峰压-呼气末正压）]。记录患者机械通气时间和28 d死亡率。

　　1.5 标本采集及检测方法

　　两组患者均于血液净化治疗前及治疗3 d后取支气管肺泡灌洗液及静脉血2 mL。支气管肺泡灌洗液（BALF）获取：患者经局部麻醉后，利用纤维支气管镜通过气管导管进行肺泡灌洗。当纤支镜到达目标部位后，用注射器沿纤支镜吸引孔注入37℃无菌生理盐水灌洗。获取灌洗液后立用无菌纱布过滤以去除各类分泌物。灌洗液经3 000 r/min离心10 min后，获取上清用于肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）检测。取静脉血2 mL，注入普通试管中待凝固后，用3 000 r/min 离心 10 min后，取血清用于TNF-α及SP-D检测。采用酶联免疫吸附法测定支气管肺泡灌洗液及血清中的TNF-α及SP-D的水平，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，具体操作按照说明书严格进行。

　　1.6 统计学方法

　　应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，各组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者年龄和性别构成比较

　　两组患者在年龄及性别构成方面未见明显统计学差异（P>0.05），见表1。

　　2.2 两组患者治疗前后情况比较

　　两组患者经过血液净化治疗后临床指标及炎性反应指标均有好转（P<0.05），但A、B两组之间比较差异不明显（P>0.05），见表2。

　　2.3两组患者机械通气时间及28 d死亡率比较

　　两组患者在机械通气时间、28 d死亡率方面未见明显差异（P>0.05），见表3

　　3 讨论

　　急性呼吸窘迫综合征目前仍是ICU最常见的急危重症，由于机械通气等支持治疗技术的进展，ARDS的病死率已有下降，但仍高达27%～45%[4]。ARDS是在严重感染、创伤、休克等诱发因素作用下，炎症因子和炎症介质大量释放致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，主要表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫[3]。大量炎症介质的产生是ARDS发生和发展的关键性因素，过度炎症反应对肺组织直接造成肺水肿，高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，引起肺顺应性下降，是低氧血症的重要原因。有报道肺上皮细胞损伤时发现肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）等炎性因子的表达增高[5，6]。研究发现，ARDS患者BALF和血浆中多种细胞因子升高，其中以TNF-α及SP-D报道居多[7，8]，其含量的多少，往往代表致炎因子对肺部造成损伤的程度。因此，测定其含量的变化有可能估测ARDS患者临床病情。TNF-α在ARDS病程中的作用目前已经比较明确[7]，SP-D是由Ⅱ型肺泡上皮细胞（AEC-Ⅱ）分泌的表面活性物质相关蛋白，其主要作用是降低表面张力，阻止呼气末肺泡塌陷，是评估上皮细胞损伤最为敏感的指标[8]。AEC-Ⅱ在严重损伤时释放 SP-D 进入肺泡腔，致使BALF中SP-D的水平明显升高，肺泡上皮及毛细血管通透性的增加等也可能导致ARDS 患者血液中SP-D水平的明显升高[9]。Lomas[10]等研究发现SP-D的表达浓度与疾病的进展程度呈正相关，疾病好转时，SP-D明显下降，且较血常规检查更为敏感。本文研究结果显示经血液净化治疗后ARDS患者氧合改善病情好转，相应地无论血清还是BALF中TNF-α及SP-D水平亦均较治疗前明显下降（P<0.05），与文献报道相符。

　　故通过清除炎症介质和清除血管外肺水来有效减少和防止肺水肿的发生是ARDS重要的治疗方向。而近年来发展起来的血液净化技术[11]因能清除血液循环中过度表达的炎症递质，下调炎症反应，纠正机体的高代谢状态、酸中毒、肺水肿和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，重建机体内环境平衡，而在ICU中的使用日益广泛。血液净化治疗ARDS可能的机制：①清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；②血液滤过中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；③血液净化的置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。本研究中，无论哪种模式实施血液净化治疗的ARDS患者，其氧合指数都得到了较大提高，肺动态顺应性也明显好转，而且血清和BALF中的TNF-α及SP-D的水平也在血液净化后明显下降（P<0.05），说明血液净化治疗不仅能改善肺顺应性，且对炎症因子的清除有较明显效果，可有效改善ARDS患者的低氧血症，经血液净化治疗后患者整体病情好转，APACHEⅡ评分分值明显下降。提示ARDS患者采取血液净化治疗可在控制体内血流动力学的稳定的情况下维持良好的液体平衡，很大程度上减少肺水从而改善病情。

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